BEZPIECZEŃSTWO
TERAPII

Zgłoszenie działania niepożądanego

 

W trosce o bezpieczeństwo pacjentów oraz zgodnie z Ustawą Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r. (z późn. zm.) prawa farmaceutycznego, firma Fortis Pharmaceuticals Sp. z o.o. Sp. k. rejestruje i monitoruje wszystkie zgłoszenia działań niepożądanych swoich produktów leczniczych.

 

Czym jest działanie niepożądane leku?

 

Działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

 

Kto może zgłaszać działanie niepożądane leku?

 

Zarówno osoba wykonująca zawód medyczny (tj. lekarz, lekarz dentysta, farmaceuta, felczer, pielęgniarka, położna, diagnosta laboratoryjny, ratownik medyczny lub technik farmaceutyczny), jak i pacjent mogą zgłosić działanie niepożądane bezpośrednio do podmiotu odpowiedzialnego lub do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (www.urpl.gov.pl).

Więcej informacji na temat zgłaszania działań niepożądanych można znaleźć na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych
i Produktów Biobójczych
.
 

 

Jakie informacje należy zgłaszać?

 

Jeśli chciałbyś zgłosić działanie niepożądane po zastosowaniu leku, uzupełnij formularz o co najmniej następujące informacje:

  1. Dane pacjenta, u którego wystąpiło działanie niepożądane (minimum jedną z następujących informacji: inicjały, płeć, data urodzenia lub wiek).

  2. Opis działania niepożądanego.

  3. Nazwę leku podejrzewanego o spowodowanie działania niepożądanego.

  4. Dane osoby zgłaszającej, umożliwiające późniejszy kontakt (imię i nazwisko oraz adres korespondencyjny lub e-mail lub numer telefonu); w przypadku pracowników służby zdrowia – adres wykonywania zawodu.

Każda dodatkowa informacja może się okazać niezwykle cenna dla pełnej oceny danego przypadku.

Prosimy również o informowanie nas o przypadkach stosowania naszych leków w czasie ciąży oraz innych doniesieniach związanych z bezpieczeństwem naszych produktów, w tym o braku skuteczności leku.

 

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

 

Jeśli po zastosowaniu produktów firmy Fortis Pharmaceuticals Sp. z o.o. Sp. k. wystąpiło u Państwa działanie niepożądane lub chcą Państwo zgłosić informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania naszych produktów, prosimy o zgłoszenie drogą elektroniczną lub wypełnienie i przesłanie oryginału formularza pocztą.

 

Wersja elektroniczna

 

Jeżeli chcesz zgłosić działanie niepożądane produktu kliknij tutaj.

 

Wersja do druku

 

 Formularz zgłoszenia działania niepożądanego leku
 

 Klauzula informacyjna (dla osób zgłaszających działania niepożądane/narażenie na lek w czasie ciąży, zapytanie medyczne)

 

Uwaga

Podpisany i datowany formularz prosimy przekazać przedstawicielowi firmy Fortis lub przesłać na adres z dopiskiem dotyczy bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego:


Fortis Pharmaceuticals Sp. z o.o. Sp. k.

ul. Mickiewicza 29
40-085 Katowice

Uprzejmie informujemy, że podane we wniosku przez Panią/a dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz dyrektywą Unii Europejskiej z dnia 27 kwietnia 2016 przez Fortis Pharmaceuticals Sp. z o.o. Sp. k. ul. Mickiewicza 29, 40-085 Katowice, w celu złożenia zgłoszenia działania niepożądanego.

Jednocześnie informujemy, iż Pani/a dane będą przekazywane innym podmiotom jedynie do umożliwienia realizacji zgłoszenia. Dane nie będą przetwarzane w żadnym innym celu. Pani/Pan ma prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania w wyżej opisanym celu, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych – prosimy o przesłanie takiej ewentualnej prośby na biuro@fortispharmaceuticals.pl. Przypominamy, że podanie w/w danych jest dobrowolne.